Le 28 janvier 1986, la navette spatiale américaine Challenger a explosé 73 secondes après son lancement du Cap Canaveral en Floride (1, 2). Challenger s’est désintégrée provoquant la mort des sept astronautes de l’équipage. La cause immédiate a été la défaillance d’un joint d’un des propulseurs d’appoint à poudre causant une fuite de gaz chaud qui s’est enflammée. En quelques secondes, le feu a endommagé le réservoir principal rempli d’hydrogène dont la structure a cédé sous la chaleur et a explosé. Des segments contigus des propulseurs d’appoint à poudre étaient rendus étanches à l’aide de “joints toriques” primaires et secondaires dans les joints. Les deux joints d’étanchéité toriques sur l’un de ces joints ont cédé en raison du froid qui sévissait le jour du lancement. Il y avait eu précédemment plusieurs autres lancements au cours desquels seul le joint d’étanchéité primaire avait cédé alors que le joint d’étanchéité secondaire avait maintenu avec succès l’intégrité des propulseurs d’appoint à poudre. Ces défaillances précédentes étaient des quasi-accidents qui n’avaient pas été jugés assez sérieux pour être enquêtés.
Le manquement à rapporter et à enquêter des quasi-accidents a aussi été un facteur lors d’incidents dans l’industrie des procédés. Par exemple, le 8 avril 1998, un emballement de réaction a causé une surpression dans un réacteur en lot (3) de 2000 gallons dans une usine au New Jersey. L’explosion et l’incendie (4) ont blessé 9 travailleurs dont 2 grièvement. Les opérateurs ont été incapables de contrôler la température du lot en utilisant les procédures existantes et le refroidissement disponible. Dans au moins 6 lots précédents, les opérateurs ont été incapables de contrôler la température sous le maximum spécifié mais la température n’avait pas assez augmenté pour causer un emballement de réaction. Ces quasi-accidents précédents n’avaient pas été enquêtés.
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