Une explosion dans un grand site manufacturier américain a causé 16 décès et plus de 300 blessés. Il y a eu de très importants dommages et des pertes suite à une interruption des affaires. L’explosion est survenue lors du démarrage d’une colonne de distillation. L’on croit que des plateaux à l’intérieur de la colonne avaient été endommagés tôt durant le démarrage. Les dommages aux plateaux ont causé une séparation insuffisante. Il y avait une concentration anormalement élevée de nitrobenzène dans le bas de la colonne – une concentration qui était instable.

Il y a plusieurs leçons à retenir de cet incident (voir les références ci-après). Ce bulletin Beacon se penche sur l’une d’elles – une indication “erronée” de température dans la colonne de distillation. Des heures avant
l’explosion, la colonne avait été mise en reflux total à cause des difficultés de démarrage. Plus tard, un technicien en systèmes de contrôle a été demandé pour remplacer un thermocouple sur l’un des plateaux de la colonne situé sous le plateau d’alimentation. La raison – il donnait une lecture de 121°C alors qu’il “aurait dû donner une lecture de 102 °C”. La conclusion convenue à ce moment était que le thermocouple avait brisé. En rétrospective, le thermocouple avait probablement indiqué la bonne lecture de température. Une modélisation de la colonne par ordinateur a été effectuée plusieurs années après cet incident en faisant l’hypothèse que des dommages étaient survenus aux plateaux au bas de la colonne de distillation et a prédit l’augmentation de la concentration en nitrobenzène. Ceci expliquait alors la hausse de température qui avait été observée à 121°C.

Et si la lecture “erronée” de l’instrument est exacte ?

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