Une équipe d’un entrepreneur de maintenance se préparait à installer une section de tuyauterie au haut d’un réacteur dans une raffinerie de pétrole (1,2). Un permis de travail (3) a été émis pour cette tâche avec l’expectative qu’aucun travail en espace confiné était requis. La portée du travail à exécuter était limitée à l’installation de la section de tuyauterie. Le permis indiquait qu’une “Purge à l’azote ou au gaz inerte” était N/A (Non Applicable) bien que le réacteur était en cours de purge avec de l’azote (4).
Les travailleurs ont observé qu’une rondelle de ruban gommé avait été laissée à l’intérieur du réacteur (5) et ils ont décidé de tenter de la retirer avant d’installer la tuyauterie (6). Ils ont été incapables de récupérer le ruban à l’aide d’une longue broche en forme de crochet. À ce point, un travailleur a essayé de s’approcher de plus près en vue de retirer le ruban et
aurait perdu conscience à cause de l’atmosphère appauvrie en oxygène près de l’ouverture puis serait tombé à l’intérieur du réacteur. Il est aussi possible qu’il se soit introduit dans le réacteur pour enlever le ruban avec l’intention de s’en extirper rapidement. Le travailleur s’est effondré à l’intérieur du réacteur et pour amplifier d’autant la tragédie, un collègue de
travail a pénétré à l’intérieur du réacteur pour tenter de le secourir et il s’est aussi écroulé en présence d’une atmosphère presque saturée en azote. Les deux travailleurs sont décédés suite à une asphyxie à l’azote.
Cet incident a été discuté lors de précédents bulletins Beacon; ceux de juin 2012 sur les dangers de l’azote et d’avril 2015 sur l’importance des procédures de permis de travail. Mais, il y a une autre leçon – l’importance de reconnaître un changement dans la portée pour tout travail qui exige un permis de travail. Le changement pourrait introduire des dangers additionnels qui requerraient la mise en place de mesures de sécurité additionnelles.
Reconnaissez un changement de portée pour des travaux faisant l’objet d’un permis !