Une entreprise a décidé d’arrêter de fabriquer un produit chimique. L’un des intrants était du trichlorure de phosphore toxique et corrosif (PCl3). Les conduites menant au réservoir de stockage et à la zone de traitement ont été vidangées de PCl3. Quelques années plus tard, un opérateur a découvert une fuite à l’extérieur. L’enquête a révélé que la fuite provenait de la ligne PCl3 « vide ». Personne n’a été blessé et le déversement a été maîtrisé.
Pendant les étapes de nettoyage et de rinçage pour fermer l’installation de PCl3, quelqu’un a manqué de nettoyer ou de rincer cette section de ligne. Cela a pris un certain temps, mais le produit a corrodé le tuyau « vide » et a provoqué une fuite
Nous pensons que les incidents catastrophiques se produisent rapidement comme une explosion. Cependant, de nombreux incidents graves se sont produits des mois, voire des années, après qu’une erreur ait été commise.
Un opérateur peut avoir ouvert par erreur la mauvaise vanne, s’être rendu compte de l’erreur, l’avoir fermée, mais ne l’a jamais dit à personne. Est-ce qu’un peu de produit est passé à travers dans ce court laps de temps ? Ce qui se passe ou quand cela surviendra est difficile à prévoir, mais cela pourrait causer un grave problème.
Prenons un autre exemple : un technicien de maintenance remplace le joint d’étanchéité d’une pompe. Un mauvais joint provenant du magasin est installé. Lors de la mise en service, il peut s’écouler quelque temps avant que le joint incorrect ne brise. Le joint incorrect échouera probablement avant le bon.
Une erreur commise maintenant peut provoquer un désastre à l’avenir !