Le US Chemical Safety Board a enquêté un incident lors duquel une perturbation de procédé a bouché l’évent (Fig. 1) et le dispositif de relâche sur un réservoir tampon de vidange. Lorsque le personnel de maintenance est venu pour ouvrir le réservoir tampon afin de le nettoyer, une pression résiduelle a projeté le lourd couvercle (Fig. 2), tuant les 3 travailleurs. Pourquoi ceci est-il survenu ?

Pourquoi  les  travailleurs  de  maintenance  ont-ils ouvert le réservoir alors qu’il était sous pression ? Durant le démarrage alors que le produit était hors spécification, le procédé a été détourné vers le réservoir tampon de vidange qui libérait du gaz et contribué à  l’encrassement de l’évent qui a haussé la pression dans le réservoir. L’indicateur de pression (un manomètre) s’est aussi bouché et n’enregistrait plus aucune pression.

Lorsqu’un équipement s’obstrue, c’est peut-être une alerte que d’autres équipements sont aussi obstrués !

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