“Je crois que c’est le bon robinet – peut-être que je devrais le demander à l’opérateur sénior. Non, il est occupé, je suis presque certain que c’est le bon.”

“Je suis presque certain que ce calcul est exact, mais si je le demandais, je paraîtrais stupide. Je vais me faire confiance.”

“Le numéro d’identification sur cet instrument est difficile à lire. C’est sûrement le bon; je vais le mettre hors service pour étalonnage. L’opérateur de la salle de contrôle m’avertira si c’est le mauvais.”

Quelle est la différence entre ce que nous “pensons” et ce que nous “savons?” – BEAUCOUP !! Ce que nous faisons est basé sur notre expérience (bonne ou mauvaise) et sur ce que nous nous souvenons comme étant exact. Ce qui signifie qu’il y a une chance raisonnable que nos actions puissent être mauvaises. Savoir signifie agir sur ce qui a été déterminé comme étant exact basé sur de l’information et des procédures précises. Et, penser correctement signifie de ne pas deviner ou supposer. Il est mieux de retarder l’opération et confirmer ce qui est correct plutôt que de procéder et causer une perturbation, un déversement ou pire encore.

Le Chemical Safety Board a analysé dans une enquête (Rapport No. 2016-02-I-LA, et une vidéo) un incendie suite à une relâche d’isobutane lors d’une tentative de réparation d’un robinet; les opérateurs
ne connaissaient pas la procédure spécifiquement établie pour ce robinet et n’ont pas pris en considération les dangers possibles. Les opérateurs ne “savaient” pas.

« La seule question “ABSURDE” est celle qui n’a pas été posée »

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