Le 11 octobre 2008 un débordement d’oléum (une solution de trioxyde de soufre dans de l’acide sulfurique) a émis un nuage de brouillard toxique et corrosif de SO3 /H2SO4 dans trois villes de Pennsylvanie. Environ 2500 personnes ont dû évacuer ou s’abriter sur place. Heureusement, aucun blessé grave n’est survenu.
À l’origine, l’installation a été construite avec une alimentation électrique et trois pompes enfichables. Cela empêchait l’utilisation de plus d’une pompe à la fois. Pour éviter un débordement, cette alimentation était verrouillée pour arrêter la pompe à un niveau Haut Haut (HH) dans le réservoir 1501 ou 1502. Cependant, au cours des années 1980, une alimentation de secours « temporaire » a été ajoutée suite à plusieurs pannes de courant dans le système principal/normal, Ce système de secours n’avait jamais été ajouté aux diagrammes de tuyauterie et d’instrumentation (P&ID), ni aux procédures d’exploitation. Il est aussi important de noter qu’il n’était PAS contrôlé par l’interverrouillage de niveau HH
Le jour du débordement, un opérateur sur appel a commencé à pomper de l’oléum du réservoir 610 au réservoir 1502. Pour sauver du temps, il a également commencé un transfert du réservoir 611 au réservoir 1502 en branchant une autre pompe dans l’alimentation
de secours. Cette pratique avait été transmise d’un opérateur à l’autre pendant de nombreuses années, mais elle n’était ni documentée ni gérée dans le cadre du Programme de Sécurité opérationnelle des Procédés. L’interrupteur de niveau HH n’a pas pu arrêter le transfert du réservoir 611 et le réservoir 1502 a débordé, libérant de l’oléum.
Référence: www.csb.gov/indspec chemical corporation oleum release/
« Les dessins et les procédures doivent être précis , à jour et suivis ! »