Le 3 mai 2019, les opérateurs d’une usine de Waukegan, dans l’Illinois, effectuaient une opération par lots, ajoutant et mélangeant manuellement des produits chimiques dans un réservoir à l’intérieur d’un bâtiment. Un opérateur a pompé un produit chimique incorrect dans le réservoir. Ce produit chimique était incompatible avec un produit chimique déjà présent dans le réservoir. Après que les produits chimiques ont été mélangés, ils ont réagi. Le contenu du réservoir a moussé et a débordé par l’ouverture au sommet. La réaction a produit de l’hydrogène gazeux hautement inflammable qui a été libéré dans le bâtiment. L’hydrogène s’est enflammé et l’explosion a détruit le bâtiment, blessant mortellement quatre employés.

Le produit chimique incompatible était stocké dans un fût en plastique bleu de 55 gallons identique à des fûts contenant les produits chimiques appropriés. Les seuls marquages différenciants étaient de petites étiquettes sur les fûts et les bouchons. L’entreprise n’avait pas de procédure écrite exigeant que les employés séparent les produits chimiques incompatibles dans le bâtiment de production ou enlèvent les contenants après utilisation. En mars 2019, deux mois avant cet incident, cette entreprise a failli commettre un accident impliquant deux produits chimiques stockés dans des fûts en métal bleu de 55 gallons similaires. Le mauvais produit a été ajouté à un lot à partir de fûts similaires. Pour éviter toute confusion avec des contenants similaires, elle a développé une procédure exigeant que 2 personnes vérifient l’identité du produit avant l’ajout.

Cette compagnie avait évalué les opérations de fabrication des produits à l’aide d’une « demande de service technique » (DST), qui a évalué les risques commerciaux et de sécurité. La DST n’avait pas pour but d’évaluer les dangers liés aux opérations de traitement ou d’établir des mesures de protection.

Au cours de l’incident, les travailleurs ont reconnu qu’une perturbation de procédé était survenue lorsque le réservoir a débordé et qu’un brouillard s’était formé. Cependant, les travailleurs n’ont pas reconnu le risque immédiat d’hydrogène généré par la perturbation qui était inscrit sur la fiche de données de sécurité (FDS) pour le produit ajouté.

Parfois, nous devons penser à « l’impensable ».

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